А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3



Для нейрохирургических нездоровых таковой специальной системы не создано, но анализ ситуации при помощи общей системы позволяет отнести всех нейрохирургических нездоровых, как минимум, к группе среднего риска. В группу высочайшего риска у нейрохирургических нездоровых попадают А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 последующие нездоровые (Таблица № 2).

Таблица № 2.

Аспекты включения в группу высочайшего риска у нейрохирургических нездоровых.



Аспекты включения в группу риска

1.

Все нездоровые страдающие варикозной заболеванием вен нижних конечностей – выраженный варикоз, тромбофлебиты и эпизоды ТЭЛА в А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 анамнезе.

2.

Нездоровые с параличами, парезами, параплегией и находящиеся на принужденном продолжительном постельном режиме.

3.

Нездоровые с менингеомами, глиомами, опухолями хиазмально-селлярной области и спинальной патологией (в особенности с повреждением вещества спинного мозга).


Основная А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 цель стратификации нездоровых по группам риска – выбор для их адекватных мер профилактики. Для нездоровых средней группы риска это чулки с градуированной компрессией и может быть более ранешняя активизация в послеоперационном периоде. Для нездоровых А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 группы высочайшего риска – чулки с градуированной компрессией + повторяющаяся пневмокомпрессия (в случае отсутствия флотирующих тромбов) + применение низкомолекулярных гепаринов не ранее 3 суток после операции.

Скрининг. Неувязка действенного выявления нездоровых группы высочайшего риска А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 обоснована одним обычным фактом – большая часть нездоровых с ТГВ, обычно, не имеют какой или медицинской симптоматики. Ультразвуковое ангиосканирование отлично в выявлении укрытых ТГВ, но оно относительно недешево, просит времени, наличия прибора и опытнейшего спеца А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 по ультразвуковой диагностике. Неплохой кандидатурой является определение уровня D-димера фибриногена в крови в дооперационном периоде. Этот способ обладает только высочайшей прогностической значимостью (98 – 100%) при относительно низкой специфики (55 – 60%) [Кропачева и А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 соавт.,2001; Aschwanden et al.,1999].

^ Эффективность профилактики (под эффективностью понимается редукция риска развития отягощения в % от подабающего). Применение действенных способов профилактики в периоперационном периоде позволяет достигнуть 80 – 100 % понижения частоты развития ТГВ и ТЭЛА [Agnelli et al.,1999; Husted А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3,1991]. Действенными способами профилактики в текущее время признаны:

1). Фармакологические способы – применение антикоагулянтов – нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов, варфарина (применение последнего у нейрохирургических нездоровых в периоперационном периоде неприемлимо из-за очень высочайшего А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 риска геморрагических осложнений). Эффективность 80 – 100 %.

2). Механические способы I – чулки с градуированной компрессией (эффективность 25 – 40 %), повторяющаяся пневмокомпрессия нижних конечностей (эффективность 45 – 60 %). Не эффективность бинтования ног эластическими бинтами в текущее время подтверждена [Huisman et al.,1991].

3). Механические способы II. При А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 очень высочайшем риске внедрения антикоагулянтов (пред- и ранешний послеоперационный период при интракраниальных нейрохирургических вмешательствах) и невозможности внедрения пневмокомпрессии (наличие флотирующих тромбов) вероятна установка кава-фильтра (лучше временного). Эффективность этого способа А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 в предупреждении ТЭЛА равна 100 %, но платой за это является развитие у хворого приобретенной венозной дефицитности нижних конечностей, к тому же он довольно дорог. Потому к этому способу следует прибегать исключительно в последних А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 случаях.

^ II. Структура трудности периоперационных ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических нездоровых.

ТГВ и ТЭЛА могут развиться у нейрохирургических нездоровых на разных шагах периоперационного периода, что определяет как особенности диагностики, так профилактики и терапии А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3.

1. ^ Нейрохирургические нездоровые, поступающие в клинику со сокрытым ТГВ. Беря во внимание распространенность варикозной заболевания вен нижних конечностей в популяции и воздействие основной нейрохирургической патологии, такие нездоровые могут встречаться относительно нередко. Их тяжело выявить А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 из-за нередкого бессимптомного течения ТГВ. Эта группа особо высочайшего риска, потому что напластование эффекта хирургического вмешательства у их ведет к развитию ТЭЛА на операционном столе либо в не далеком послеоперационном А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 периоде.

2. ^ Нейрохирургические нездоровые, у каких ТГВ развился во время операции либо в послеоперационном периоде. Ряд предрасполагающих причин фактически безизбежно присутствующих в процессе нейрохирургических вмешательств и в послеоперационном периоде, содействует развитию ТГВ в более отсроченном А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 послеоперационном периоде (5 – 21 день после операций). Это более бессчетная группа нездоровых, формирующая основную послеоперационную летальность от ТЭЛА.

3). ^ Нейрореанимационные нездоровые – нездоровые с тяжеленной черепно-мозговой травмой, томным аневризматическим САК, осложненным послеоперационным А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 периодом. Эти нездоровые, обычно, находятся в состоянии глубочайшего подавления сознания и не могут предъявить соответствующих для ТГВ жалоб. Они нередко получают седацию, имеют паретичные конечности, что ведет к выключению эффекта мышечной помпы. Позже у их А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 нередко развиваются гнойно-септические отягощения, которые в свою очередь являются суровым предрасполагающим фактором развития ТГВ у этих нездоровых.

^ III. Скрининг и стратификация нейрохирургических нездоровых на шаге госпитализации и в дооперационном периоде А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3.

У этой группы нездоровых способности скрининга, благодаря разработанным в текущее время диагностическим подходам, более перспективны и обусловлены. Во-1-х, это данные анамнеза: наличие указаний на имеющийся варикоз, в том числе, и оперированный, перенесенные А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 тромбофлебиты и эпизоды тромбоэмболии маленьких веток легочной артерии. Эти анамнестические признаки позволяют сразу отнести таких нездоровых в группу высочайшего риска. К косвенным признакам, прогностическое значение которых несколько меньше, относятся: диагноз А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 менингеомы хоть какой локализации, глиомы, метастатической опухоли (в особенности при не удаленном первичном очаге либо множественных метастазах), спинальная патология, протекающая с пара- либо тетраплегией (в особенности при повреждении спинного мозга); наличие А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 паретичных конечностей либо принужденный постельный режим; курение; ожирение; сладкий диабет; прием гормональных контрацептивов либо гормональная заместительная терапия; наличие варикозной заболевания вен нижних конечностей у прямых родственников. При наличии этих признаков, а почаще их композиции, нейрохирургического А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 хворого так же целенаправлено отнести в группу высочайшего риска.

Конкретно у этой группы нездоровых только полезным представляется определение уровня D-димера фибриногена в крови. Его увеличение выше 0,5 нм/мл А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 либо пограничные значения (более 0,45 но наименее 0,5 нм/мл) с высочайшей вероятностью свидетельствуют о уже имеющемся ТГВ. Ультразвуковое ангиосканирование сосудов нижних конечностей и таза является третьей ступенью скрининга нездоровых группы высочайшего риска поэтому А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3, что:

1). Позволяет подтвердить наличие разных проявлений ВБВНК (наличие пристеночных тромбов, признаки перенесенных ранее тромбофлебитов, дефицитность клапанного аппарата вен нижних конечностей).

2). Позволяет выявить нездоровых с флотирующими тромбами у каких применение пневмокомпрессии категорически запрещено и у каких А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 следует использовать другие способы профилактики (к примеру, установку временного кава-фильтра).

^ IV. Стратификация и скрининг нейрохирургических нездоровых в послеоперационном периоде.

Скрининг нейрохирургических нездоровых в послеоперационном периоде базируется на диагностике клинических симптомов А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 ТГВ (боли в ноге, отечность и гиперемия конечности). При мельчайшем подозрении на развитие ТГВ показано проведение УЗАС и желательна консультация сосудистого доктора.

Исследование уровня D-димера фибриногена в крови у оперированных нездоровых А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 признается нецелесообразным из-за низкой специфики теста (фальш-позитивные значения могут быть обоснованы перенесенным хирургическим вмешательством либо развившимися заразными отягощениями (к примеру, пневмония)).

При возникновении клинических подозрений на ТЭЛА (неожиданное А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 развитие болей за грудиной не купируемых нитратами, одышка, тахипное, цианоз, бледнота кожных покровов, понижение значений SpO2) показано проведение ЭХО кардиографии (признаки гипертензии в малом круге кровообращения со значениями давления в легочной артерии 40 мм рт ст А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 и выше), сцинтиграфии легких, консультация сосудистого доктора.

^ V. Скрининг и стратификация у нейрореанимационных нездоровых.

Способности скрининга нездоровых группы высочайшего риска посреди томных нейрореанимационных нездоровых являются более ограниченными. Скрининг в этой группе А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 базируется лишь на медицинской симптоматике (целенаправленное обследование хворого) и данных УЗАС, которое должно проводиться при мельчайших подозрениях на развитие ТГВ.

^ VI. Профилактика ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических нездоровых.

Применение чулок с градуированной компрессией А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 допустимо в качестве единственного способа профилактики у нездоровых со средней степенью риска (все нейрохирургические нездоровые кроме малышей, у каких риск отягощения может быть обоснован прирожденной тромбофилией). Следует держать в голове, что А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 правильное применение компрессионного трикотажа (чулок) просит его специального подбора с учетом окружности голеней и бедер хворого. Время внедрения – до полной активизации хворого (аспект – более 3 часов на прогулку в денек).

^ Применение А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 повторяющейся пневмокомпрессии является первой ступенью профилактики ТГВ у нездоровых группы высочайшего риска. Она проводится при помощи особых устройств в течении нулевых, первых и вторых суток послеоперационного периода. Способ фактически не оказывает влияние на систему гемостаза А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 и не наращивает риск геморрагических осложнений. Противопоказаниями для внедрения пневмокомпрессии является наличие активного тромбофлебита, флотирующих тромбов, наличие новых хирургических ран и кожных повреждений на ногах. При наличии облитерирующих поражений артерий А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 нижних конечностей пневмокомпрессию следует использовать с осторожностью.

^ Низкомолекулярные гепарины (НМГ). Применение НМГ в профилактических дозах (см. Таблицу № 3) признано неопасным и действенным в профилактике ТГВ у нейрохирургических нездоровых начиная с третьих суток послеоперационного А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 периода. Довольно однократного введения профилактической дозы НМГ в день. У нездоровых с массой тела более 90 кг эта доза должна быть удвоена. Лабораторный контроль системы гемостаза при применении НМГ не требуется. Длительность профилактического внедрения А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 НМГ – до полной активизации хворого. У нездоровых группы высочайшего риска целенаправлено продолжить его прямо до выписки хворого из стационара, а в случае грядущей долговременной дороги до места жительства (к примеру, грядущий авиаперелет длительностью А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 более 2 часов) еще на некоторое количество дней, с следующим переходом на каждодневный прием ТромбоАсс в дозе 100 мг/сут.

ТромбоАсс – продукт ацетилсалициловой кислоты в специальной пищеварительной оболочке, что позволяет минимизировать отрицательные эффекты аспирина А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 на желудок. Продукт обладает слабеньким профилактическим эффектом в отношении развития ТГВ, но его эффекта довольно при условии полной активизации хворого.

Таблица № 3.

Средние профилактические дозы главных низкомолекулярных гепаринов.



Заглавие НМГ

Средняя профилактическая А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 доза

1.

Дальтепарин (Фрагмин)

2500 Ед/сут подкожно однократно

(один шприц)

2.

Надропарин (Фраксипарин)

0,3 мл/сут подкожно однократно

(один шприц)

3.

Эноксапарин (Клексан)

20 мг/сут подкожно однократно

(один шприц)


Кава-фильтр. Установка временного кава-фильтра является действенной мерой профилактики ТЭЛА А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3. Способ дорог, должен проводиться опытным спецом сосудистым доктором в критериях рентген-операционной. Даже временный кава-фильтр не всегда удается удалить, что ведет к развитию приобретенной венозной дефицитности. Ситуациями для установки кава-фильтра А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 являются наличие флотирующих тромбов у нейрохирургического хворого, отмена либо отсрочка нейрохирургического вмешательства у которого невозможна.

У нейрореанимационных нездоровых с наличием флотирующих тромбов либо клиникой ТЭЛА маленьких веток и наличии противопоказаний для А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 проведения действенной терапии НМГ так же нужна установка временного кава-фильтра.

^ VII. Метод диагностики и профилактики ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических нездоровых.

Все перечисленные выше положения обобщены в методе диагностики и профилактики ТГВ и А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 ТЭЛА у нейрохирургических нездоровых.


^ Примечания к методу:

  1. В анамнезе следует обращать повышенное внимание на наличие у хворого варикоза вен нижних конечностей, перенесенных тромбофлебитов и эпизодов ТЭЛА, маленьких веток, геморроя, наличие ВБВНК у А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 прямых родственников. При осмотре нижних конечностей уделять свое внимание на отечность и болезненность ног, наличие варикозных узлов, трофических нарушений на коже голеней.

  2. ^ Наличие других причин риска, перечисленных в пт 2 и 3 Таблицы А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 № 2, но в особенности - их композиция.

  3. Наличие флотирующих тромбов по УЗАС является противопоказанием для проведения пневмокомпрессии. К таким нездоровым нужно немедля вызвать ангиохирурга и в случае если нейрохирургическое вмешательство не может А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 быть отложено, нездоровому устанавливается временный кавафильтр.

  4. Дозы НМГ профилактические приведены в Таблице № 3 для нездоровых весом до 90 кг. Длительность внедрения НМГ – до полной активизации хворого (растрачивает на прогулку более 3 часов в денек).

  5. Противопоказанием к А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 проведению пневмокомпрессии является наличие у хворого флотирующих тромбов, выявляемых по данным УЗАС, активный тромбофлебит, кожные повреждения на голенях, выраженное окклюзирующее поражение артерий нижних конечностей.



^ VIII. Заключение.

Реальный протокол содержит определенную общую информацию по дилемме А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 периоперационного тромбоза глубочайших вен и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических нездоровых. Мы возлагаем надежды, что подробное ознакомление с ним и тщательное и разумное его выполнение позволит нам свести к минимуму те каждогодние А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 трагические утраты, которые мы имеем посреди прооперированных нейрохирургических нездоровых от ТГВ и ТЭЛА.


^ IX. Библиография.

  1. Кропачева Е.С., Титаева Е.В., Добровольский А.Б., и соавт. Роль D-димера в А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 диагностике венозного тромбоза и эмболии. // Тер. архив 2001 т. 73 стр.16-19.

  2. В.С. Савельев. Флебология. М. Мед. 2001. 657 стр.

  3. Agnelli G. Prevention of venous thromboembolism after neurosurgery. // Thromb. Haemost. 1999. V.82 p.925-930.

  4. Anderson F.A А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3., Wheeler H.B., Goldberg R.J., et al. A population based perspective on the hospital incidence & case fatality rates of deep vein thrombosis & pulmonary embolism: the Worcester DVT study. //Arch. Intern. Med А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3. 1991. V.151 p.993-938.

  5. Aschwanden M., Labs K.H., Jeanneret C., et al. The value of rapid D-dimer testing combined with structured clinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. // J. Vasc А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3. Surg. 1999. V.30 p.929-935.

  6. Clagett G.P., Reisch J.S.: Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients. Results of meta-analysis. // Ann. Surg. 1988. V.208 p.227-240.

  7. Dalen J.E., Alpert J.S. Natural А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3 history of pulmonary embolism. // Prog. Cardiovasc. Dis. 1975. V.17 p.259-270.

  8. Dalen J.E., Paraskos J.A., Ockene I.S., et al. Venous thromboembolism. Scope of the problem. //Chest. 1986. V.89 p.3705-3735.

  9. Hamilton M.G., Hull R А. Ю. Лубниным при участии всех врачей анестезиологов отделения - страница 3. Venous thromboembolism in neurosurgery & neurology patients: review. // Neurosurgery. 194. V.34 p.280-296.

  10. Husted S.E. Principles of thromboprophylaxis in surgical patients. // Semin. Thromb. Hemost. 1991. V.17 p.254-258.




a-vi-govorite-v-chem-yavil-ti-lyubov-k-nam.html
a-viberite-odin-ili-neskolko-pravilnih-otvetov.html
a-viigrivayut-tak-kak-povishaetsya-ih-zarabotnaya-plata.html